2020年山东自考备考之西医内科学（1）

　　【急性肝炎分类】

　　一、急性黄疸型肝炎：

　　1.黄疸前期：起病急，畏寒、发热，乏力、纳差、厌油、恶心、腹胀、肝区痛、腹泻、尿黄。

　　2.黄疸期：巩膜、皮肤出现黄染，2周内达高峰。大便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动过慢。肝、脾可有肿大。

　　3.恢复期：黄疸渐退，症状减轻，食欲好转，肝脾回缩，肝功逐渐恢复正常。

　　二、急性无黄疸型肝炎：轻型，无明显症状，发生率高。体检见肝肿大、压痛、肝功异常或HBV阳性。

　　三、急性重型肝炎：亦称爆发型肝炎，以急性黄疸型肝炎起病，10天内迅速恶化，

　　出现：1黄疸迅速加深;2明显出血倾向;3肝脏迅速缩小，可有肝臭;4神经系统症状;5急性肾功能不全(肝肾综合征)

　　1.血清酶：血清丙氨酸氨基转移酶(ALT,又称谷丙转氨酶GPT)

　　各型急性肝炎在黄疸出现前3周，ALT开始升高，直至黄疸消退后2-4周才恢复正常。

　　慢性肝炎时ALT可持续或反复升高，有时成为肝损害唯1表现。

　　重型肝炎患者若黄疸迅速加深而ALT反而下降，则表明肝细胞大量坏死。

　　2.血清蛋白：肝损害时合成血清白蛋白的功能下降，导致血清白蛋白浓度下降。

　　慢性肝病血清球蛋白上升，以γ球蛋白升高为主。

　　白/球(A/G)比值下降，甚至倒置，反映肝功能的显著下降。

　　白/球(A/G)比值的检测有助于慢性活动性肝炎和肝硬化的诊断。

　　乙型肝炎标记物：

　　A、血清免疫学标记物：

　　1、HBsAg与抗-HBs：HBsAg阳性表明存在现症HBV感染，但HbsAg阴性不能排除HBV感染;抗-HBs阳性提示可能通过预防接种或过去感染产生对HBV的保护性免疫。抗-HBs阴性说明对HBV易感，需要注射疫苗。

　　2、HbeAg与抗-Hbe:HbeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性大，抗-Hbe持续阳性提示HBV复制处于低水平。

　　3、HbcAg与抗-Hbc:HbcAg阳性意义同HbeAg阳性。抗-Hbc阳性提示过去感染或现在的低水平感染。

　　B、分子生物学标记：HBV-DNA检测常用斑点交杂法或PCR法检测。血清HBV DNA阳性表明HBV有活动性复制。

　　11.肾综：诊断标准、主要治疗措施

　　肾病综合征：(三高一低：1.低蛋白血症2.尿蛋白高;3.水肿;4.高血脂;。)1和2是必备条件。

　　1.诊断标准：

　　A、蛋白尿：尿蛋白每24小时持续≥3.5。

　　B、低蛋白血症：血浆总蛋白量60

　　C、高脂血症：血清总胆固醇≥6.47mmol/L。

　　D、浮肿。

　　2.治疗：

　　1.一般治疗：卧床休息为主，但应保持适度床上及床旁活动，以防肢体血管血栓形成。

　　2.抑制免疫与炎症反应：

　　1糖皮质激素：常用制剂及用法---目前常用口服药为强的松及强的松龙，静脉用药为甲基强的松龙。

　　2细胞毒类药：常用的有---环磷酰胺，苯丁酸氮芥。副骨髓抑制、肝脏损害、脱发、精子缺乏等。

　　3环孢素A：常用剂量—4-6mg/(kg.d)。副停药后易复发，价格昂贵。有肾毒性。

　　4霉酚酸酯：常用剂量：初始剂量1.5g/d，分3次口服，维持3个月。副轻微上腹不适。

　　3.对症治疗：

　　1蛋白尿：常用血管紧张素酶抑制剂苯那普利(洛丁新)10mg/d，血管紧张素酶Ⅱ受体拮抗剂用氯沙坦。

　　2血栓及高凝状态：尿激酶4-6万u加肝素50mg静脉滴注。

　　3水肿：a.利尿药的作用机制：袢利尿剂与噻嗪类利尿药。

　　b.常用制剂：呋塞米口服，20-40mg,每天1-3次，或静脉应用20-200mg.

　　c.不良反应：本征患者血容量可增加、正常或减少。

　　12.慢性肾炎：临床表现、实验室检查

　　慢性肾小球肾炎：简称慢性肾炎，原发于肾小球的一组疾病。

　　【临床特点】病程长，缓慢进行性。

　　【特异性】1尿异常(蛋白尿、血尿);2高血压(持续性，中等程度以上);

　　3水肿(与水钠潴留，低蛋白血症有关);4氮质血症(BUN、肌酐增高)。

　　【临床表现】

　　1、本病的临床表现复杂。早期可有乏力、疲倦、腰部酸痛、纳差，部分患者无明显症状，尿液检查可有蛋白增加、不同程度的血尿、或两者兼有。可出现高血压、水肿，甚至有轻微氮质血症。

　　2、也可表现为大量蛋白尿以至出现肾病综合征，部分患者除有上述一般慢性肾炎表现外，突出表现为持续性中等程度以上的高血压，伴有眼底出血、渗出，甚至乳头水肿。

　　3、易有急性发作倾向，每在病情稳定时，由于呼吸道感染或其他突然的恶性刺激，在短期内(1周)病情急骤恶化，出现大量蛋白尿、甚至肉眼血尿、肾功恶化。

　　【实验室及其它检查】

　　1、尿常规：血尿、蛋白尿、管型尿。

　　蛋白定量超过150mg/24h时称为蛋白尿。

　　每一高倍视野平均有1-2个红细胞，即为异常，3个以上而尿外观无血色，称镜下血尿。

　　2、尿蛋白圆盘电泳：慢性肾炎蛋白电泳为中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。

　　3、尿红细胞相差显微镜和尿红细胞平均容积：如尿常规见血尿则应进行这2项检查，如尿畸形红细胞>80%，尿红细胞MCV<75fl者，可能为肾性血尿。

　　4、肾功能：肾功能常以血肌酐(SCR)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)表示，但只有当患者的内生肌酐清除率<50ml/(min.173m2)时，此三项指标才升高。

　　5、肾穿刺：有条件且无禁忌证;治疗效果欠佳，且病情进展者。

　　6、肾脏超声：慢性肾炎可为正常或为双肾一致的病变，可有回声增强、双肾缩小等变化。

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